La reconstrucción mamaria es un procedimiento quirúrgico mediante el cual se repara de manera uni o bilateral los estigmas generados por problemas congénitos o adquiridos, enfermedades de diferente índole, especialmente oncológicas o secuelas de accidentes.

En muchos casos la reconstrucción se tiene que realizar en pacientes mastectomizadas de una o ambas mamas, en cualquier caso el objetivo fundamental en la Unidad de Mama de Clínica Sanza es efectuar una reparación lo más natural, menos agresiva y más inmediata posible, obviamente  buscando preservar o restaurar la armonía, la estética y la simetría de la zona.

Criterios de la reconstrucción mamaria

Como hemos comentado la reconstrucción puede realizarse de manera inmediata o medio-largo plazo. Estos son algunos de los criterios más importantes para seleccionar a las mejores candidatas para realizar la cirugía:

• Estado general de la paciente.
• Forma y tamaño de la mama contralateral.
• Estado local de los tejidos (cicatrices, piel radiada, grosor, elementos anatómicos preservados, etc.)
• En los casos oncológicos: tamaño, localización y naturaleza del tumor.
• Enfermedades secundarias, como diabetes, obesidad, tabaquismo, etc.
• Muy importante el aval de su medico, cirujano u oncólogo tratante.

Pasos de la reconstrucción mamaria

La reconstrucción mamaria va de la mano de las causas que generan el problema inicial y el tipo de tratamiento curativo o paliativo implementado. Conforme van mejorando las técnicas de diagnóstico precoz y  las o, localizaci

La reconstrucción diagnó y  cirugías son menos invasivas, nos encontramos con casos en los que la cirugía oncológica (por poner un ejemplo) se limita a la resección parcial de una parte del pecho, lo que nos permite una reconstrucción más rápida, efectiva y menos agresiva. Lamentablemente aún hay casos en que la intervención  es más radical y  por tanto su reconstrucción puede diferirse más en el tiempo e implica  procedimientos más agresivos y complicados.

Existen también casos en los que hay alteraciones (cicatrices, bridas post quemaduras, material extraño) o ausencia (congénita o adquirida) de estructuras del pecho (musculo, tejido graso, complejo areola pezón) que también implican procedimientos reconstructivos que pueden ir desde una simple resección hasta la aplicación de injertos o colgajos.

En cualquier caso, la Unidad de Mama de Clinica Sanza  contempla siempre los procedimientos más efectivos y a la vez más simples y menos agresivos posibles con el fin de restituir lo más pronto posible la apariencia natural del pecho.

Cuando realizar la reconstrucción mamaria

Lamentablemente una de las principales causas de reconstrucción mamaria son los problemas oncológicos. En los casos pertinentes el oncólogo, su ginecólogo  y el cirujano plástico de la Unidad de Mama de Clínica Sanza hablaran con usted sobre las posibilidades de reconstrucción del pecho antes de la mastectomía y se considerara la posibilidad de llevarlo a cabo de manera inmediata o diferida. En casos en los que los procedimientos curativos ya se hayan efectuado (mastectomía uni o bilateral, quimioterapia, radioterapia, braquiterapia, terapia hormonal, cirugías multiples, etc.) la reparación quirúrgica deberá efectuarse  una vez recuperada la zona y siempre en concordancia con el oncólogo o medico tratante.

• La reconstrucción inmediata. Esta cirugía reconstructiva se realiza al mismo tiempo que la mastectomía.
• La reconstrucción diferida. Esta es realizada después de la recuperación de la mastectomía.

Secuencias de reconstrucción mamaria

La filosofía de Clínica Sanza implica  la preservación funcional y estética del pecho, por tanto son muy importantes los criterios de elección del tipo de procedimiento elegido para la reconstrucción del pecho, y como hemos comentado anteriormente tienen mucho que ver con el panorama actual de la zona. Afortunadamente los avances en la medicina preventiva, el diagnóstico precoz, el desarrollo de técnicas menos agresivas y más conservadoras, así como nuevas técnicas de reparación, mejores materiales, elementos protésicos y complementos de bioingeniería y genética, nos permiten ofrecer un arsenal muy completo para la reconstrucción integral del pecho.

Tipos de procedimientos

El procedimiento de elección siempre será el menos agresivo y a la vez más útil posible y de manera general podríamos secuenciarlos de la siguiente manera (siempre condicionados al estado general de la paciente y a los elementos anatómicos y funcionales preservados de la zona):

1. REPOSICIÓN VOLUMÉTRICA

· Reposición volumétrica con ácido hialuirónico (Macrolane®).

En los casos en que el defecto resultante  sea un déficit de volumen, es aconsejable reponer dicho déficit con elementos lo más naturales posibles y que permitan conseguir el volumen y la forma deseados. Para ello contamos con un elemento temporal sintético, el Macrolane® que es un relleno para el contorno corporal creado a partir de ácido hialurónico. Se basa en la tecnología NASHA™, patentada por Q-MED. El gel NASHA™ es de cristal transparente y contiene ácido hialurónico estabilizado, fabricado biotecnológicamente para formar una red estable tridimensional. La pureza del origen no animal del AH utilizado como materia prima y el proceso de estabilización, producen un gel biodegradable que permite una mayor permanencia en el cuerpo. El Macrolane® es un elemento seguro y perfectamente indicado en la remodelación de la mama.

El implante de Macrolane® no afecta de forma adversa a la eficacia de futuras mamografías y/o al propio tejido mamario. Un estudio ha evaluado la incidencia de la inyección de Macrolane® para el remodelado de la mama en la mamografía y ha determinado que las mamografías de las pacientes que lo portan son igualmente fáciles de evaluar. Además, no fue necesario incluir una resonancia de forma adicional en pacientes tratadas con Macrolane®.

La aplicación se lleva a cabo con anestesia local. El procedimiento puede realizarse en un box quirúrgico, en condiciones asépticas y tienen una duración de entre 30 y 60 minutos, dependiendo del lugar y la cantidad de gel inyectado.

Los resultados son evidentes inmediatamente después de la aplicación del Macrolane® y se puede volver a la rutina diaria poco tiempo después. Durante la semana siguiente al tratamiento deberá evitar el ejercicio físico intenso o cualquier otra actividad que pueda ejercer presión en el área tratada. Deberá evitar también la exposición del área de tratamiento al frío o calor intenso. Macrolane® ha sido diseñado para permanecer entre 12 y 18 meses y posteriormente deberá de aplicarse de nuevo.

Ventajas: es una técnica sencilla y nada agresiva, no requiere intervención quirúrgica, se puede efectuar en un box de cirugía, está indicada en reconstrucciones simples o como complemento de otro tipo de procedimientos reparadores.

Desventajas: sólo permite aportar volumen y modificar discretamente la forma. Es temporal.

· Reposición volumétrica: grasa enriquecida con células madre

Esta técnica está indicada en pacientes que han tenido una mastectomía conservadora o ahorradora de piel y también en deformidades pequeñas de la mama derivadas de la extirpación del tumor o una porción limitada del pecho. Consiste en inyectar en la mama de la paciente grasa obtenida de su propio abdomen y muslos que ha sido previamente estimulada con células madre extraídas de ese mismo tejido adiposo.

Llamamos células madre a un tipo especial de células indiferenciadas que tienen la capacidad de dividirse indefinidamente sin perder sus propiedades y llegar a producir células especializadas. Las células madre son el origen real de todos nuestros tejidos y  de ellas derivan distintos tipos celulares, distinguiéndose dos de ellas, una hematopoyética que da origen a las células de la sangre y otra mesenquimal que da origen a las células cutáneas, adiposas, cartilaginosas, musculares, óseas, nerviosas, etc.  Estas células poseen dos características:

·Autorenovación: capacidad de las células para replicarse y expandirse.
·Diferenciación: capacidad de crecer en diferentes tipos de células funcionales.

El tejido graso es un tejido muy rico en células madre adultas del tipo mesenquimal, contiene 500 veces más que la medula ósea,  por lo que se ha planteado  un  método para su extracción y preservación. La liposucción es uno de los procedimientos quirúrgicos más practicados en la actualidad a nivel mundial, procedimiento que cuando es realizado por manos expertas es técnicamente sencillo y muy seguro. Consiste en la extracción y modelación de la grasa corporal llevado a cabo en quirófano previo cumplimiento de todos los requisitos necesarios para no correr riesgos.

Para obtener la muestra que se procesará, se requiere practicar una  liposucción con el fin de obtener el tejido graso  y en lugar de desecharlo lo reutilizamos, es decir, aprovechamos aproximadamente 1 kg de tejido graso. Se procesa para la conservación y almacenamiento de células madre y poder disponer de ellas en un futuro si fuese necesario. Además se conserva el resto de la grasa con la finalidad de reutilizarla mediante un lipofilling, es decir, recolocar el tejido graso en el pecho u otras zonas si así se desea. Para su conservación el cirujano recolecta parte de la grasa en  un sistema estéril  para su envasado y transporte. Dicha grasa es enviada al laboratorio para aislar las células madre y su posterior n con el fin de obtener el tejido graso , aprovechamos aproximadamente 1 kg de tejido graso. Se procesa para la conservaciócé y poder disponer de ellas en un futuro si fuese necesario. Ademáreutilizarla mediante un lipofilling, es decir, recolocar el tejido graso en el pecho u otras zonas si asíalmacenaje,  cultivo  y conservación en un banco de células a -180 ºC aproximadamente. Se conservan para toda la vida con las propiedades del día que se extrajeron.

La ventaja de este tipo de procedimiento es que el relleno es natural, obtenido del propio paciente, permanente y con la adición de las células madre, su índice de supervivencia es muy elevado y dado que éstas las tenemos almacenadas y criopreservadas, podemos disponer de ellas en el momento en que se requiera, sin necesidad de nuevas cirugías para obtener grasa.

Ventajas: es la reposición de volumen más natural, avalada por los últimos avances en investigación de bioingeniería celular, es permanente, poco agresiva y con resultados muy naturales. Indicada en pequeños defectos o para modificar la forma siempre que exista una buena cobertura cutánea

Desventajas: se requiere contar con una zona donadora de grasa adecuada, puede requerir uno mas pequeños procedimientos de relleno hasta conseguir el volumen adecuado.

2. COLOCACIÓN DE IMPLANTES MAMARIOS DEFINITIVOS

· Colocación de prótesis definitivas y colocación de expansores

Los implantes son prótesis definitivas de gel de silicona que se utilizan para darle forma a la mama. Pueden contener gel de solución salina o de silicona. Existen múltiples formas y medidas, según sea el estado del tejido, la forma del pecho y  los elementos de cobertura con los que contemos podremos elegir entre una u otra opción. Pueden colocarse de manera inicial y de manera definitiva o en ocasiones para sustituir un expansor una vez que este ha conseguido crear un espacio  óptimo para el implante. Son elementos seguros, de apariencia natural y que permiten en la mayorptimo para el implante. Son elementos seguros, de apariencia natural y que permiten en la mayoría de casos la reparación en un solo tiempo con resultados  muy estéticos y definitivos.

Los expansores son prótesis “vacías” de silicona que tienen la capacidad de irse rellenando paulatinamente con una solución salina estéril y expandirse,  creando un espacio  real a la vez que  aumenta la superficie útil de cobertura cutánea. En la reconstrucción mamaria se colocan debajo del músculo pectoral, ubicado entre la mama y la pared torácica, con el objetivo de permitir que la piel y los tejidos del pecho crezcan. El expansor se rellena gradualmente con solución salina durante varias semanas, que se inyecta a través de una válvula o vía de acceso. Una vez que el expansor está completamente lleno, se deja implantado por varias semanas o meses para lograr el máximo crecimiento de piel y tejidos. Existen otro tipo de expansores definitivos que no requieren ser sustituidos por  implantes. El cirujano plástico decidirá cuál de ellos es el ideal para la mejor reparación del pecho.

Antes y después. Evolución. Reconstucción unilateral

Ventajas: en el caso de las prótesis se lleva a cabo como  reconstrucción inmediata en casos indicados, también permite modificar volumen y forma, es una intervención sencilla, con una recuperación breve siempre que se sigan al pie de la letra las indicaciones del cirujano. En el caso de los expansores también pueden ser utilizados como reparación inmediata y nos permiten conseguir una adecuada cobertura cutánea, mientras que en otros casos puede ser la primera fase para permitir conseguir la colocación de un implante definitivo, del volumen y la forma más adecuados para la paciente. Es uno de los mejores procedimientos para  reparar casos de cirugía precoz o conservadora.

Desventajas: requiere una buena calidad de piel. Como todo implante puede sufrir un rechazo parcial y en el caso de los expansores se requieren sesiones periódicas para ir rellenándolo además de un par de intervenciones, la primera para colocarlo y la segunda para retirarlo y sustituirlo por una prótesis definitiva (excepto en los casos de expansores definitivos).

3. RECONSTRUCCIÓN CON TEJIDO AUTÓLOGO

· Rotación de colgajos locales

La reconstrucción más simple consiste en la rotación de un colgajo local, es decir intentar  aprovechar los tejidos adyacentes, en todo su espesor para dar cobertura a algún defecto de la zona  intervenida, reparar una cicatriz o dar un adecuado espesor para  la colocación de un implante, un expansor o un relleno con grasa.

· Rotación de colgajos a distancia pediculados

Existen otro tipo de colgajos más complicados y con un índice de complicaciones un poco más elevado, aparte de generar nuevas cicatrices tanto en el área a reconstruir como en el área de donde se toma. Uno de los colgajos mas utilizados es el colgajo miocutáneo del dorsal ancho, que permite la obtención en la mayoría de las mujeres, de un volumen de tejido suficiente para conseguir una reconstrucción mamaria exclusivamente autóloga, es decir sin necesidad de implantes. Sus resultados estéticos son muy satisfactorios y el índice de éxitos es bastante elevado. El dorsal ancho permite obtener tejido de la espalda para reconstruir pechos en los que no se puede utilizar otras técnicas menos mutilantes.

Otra técnica común es utilizar como cobertura el colgajo del músculo abdominal recto transverso (en inglés se le llama TRAM flap). Una cobertura utilizando el método TRAM consiste en quitar un área de grasa, piel y músculo del abdomen y suturarlo a la herida de la mastectomía.

· Rotación de colgajos libres

Un gran avance en la cirugía reconstructiva, es sin duda alguna, la microcirugía de perforantes, el ya conocido DIEP, que son las iniciales correspondientes a Deep Inferior Epigastric Perforator, que significa perforante de la epigástrica inferior profunda. Es la forma habitual de nombrar a la técnica más nueva de reconstrucción mamaria, la cual nos permite realizar la reconstrucción mamaria utilizando únicamente la piel y grasa del abdomen, sin afectar a ningún músculo y sin utilizar ningún material extraño para el cuerpo (implantes mamarios).

La técnica consiste en aprovechar el exceso de piel y grasa del abdomen de la mujer, que por sus características físicas de color, grosor y textura es la idónea para la reconstrucción mamaria, y así poder realizar una nueva mama, siempre que la paciente acepte una nueva cicatriz en abdomen y pecho y  si no existe ninguna otra alternativa viable menos agresiva. Este tejido que hemos sacado del abdomen lo llevamos al tórax, donde lo unimos a una arteria y a una vena mediante microcirugía para que tenga vascularización propia. Esto nos permite remodelar una nueva mama, que por el color, tacto y comportamiento será muy parecida a la contralateral.

Ventajas: son los procedimientos más adecuados en casos de reconstrucción de cirugía radical o problemas donde hay  poco tejido o de mala calidad (cicatrices, piel irradiada, traumatismos, etc.)

Desventajas: generalmente son procedimientos quirúrgicos largos, complejos y costosos, suelen dejar estigmas tanto en la zona donadora como en la zona  a reparar y requieren de una infraestructura compleja.

4. PROCEDIMIENTOS ACCESORIOS (en los casos en que se requiera)

· Reconstrucción de la mama contralateral (elevación, reducción, colocación de implantes, etc.).

Una parte fundamental  de la reconstrucción mamaria es entenderla como un todo en el cual no solo hay que “reparar” los estigmas generados por  los procedimientos y tratamientos curativos, sino que hay que  recuperar, dentro de lo posible, la funcionalidad y restituir la armonía y estética de la zona. En la Unidad de Mama de Clínica Sanza es una premisa básica restaurar lo más pronto, mejor y natural posible la apariencia del pecho. Para esto elegimos siempre el procedimiento más adecuado para cada caso en particular, siempre en contacto directo con los especialistas  tratantes y siempre con la intención de restaurar la autoimagen de cada paciente en un marco de seguridad, naturalidad y estética.

Por tanto es necesario no sólo reparar y minimizar las secuelas en el pecho  afectado sino también  simetrizar y  mejorar el pecho contralateral cuando sea necesario. Para esto se llevaran a cabo diferentes procedimientos que pueden incluir  elevación, reducción o aumento del pecho contralateral, con el fin de  proporcionar armonía y simetría al conjunto.

· Reparación del complejo areola-pezón (injerto, colgajo, micropigmentación y tatuaje médico) y de cicatrices.

Una vez finalizado el principal proceso de reparación y  simetría puede ser necesario  la reconstrucción del complejo areola-pezón (CAP), que puede hacerse de manera parcial hasta la creación de uno completamente nuevo. Existen diferentes técnicas que se emplean según sea el caso, entre las más  utilizadas estan: la creación de un CAP a partir del contralateral,  injertos de mucosa, reconstrucción mediante colgajos laterales, infiltración de rellenos y tatuaje de la areola para camuflar cicatrices periareolares. Por otro lado también puede ser necesario algún retoque quirúrgico para minimizar el impacto de alguna cicatriz, aplicación de láser, corticoides intracicatrizales o terapia con silicona en parche o gel. Cualquiera de estas técnicas servirá para pulir y mejorar la estética de la zona una vez finalizado el proceso de reconstrucción.